Operatsiyadan keyingi neyropatik og'riq, bemor eng yaxshi holatda bo'lsa ham, keng tarqalgan muammo hisoblanadi.Nerv jarohati og'rig'ining boshqa turlari singari, operatsiyadan keyingi neyropatik og'riqni davolash qiyin va odatda antidepressantlar va antikonvulsanlar va asab blokerlari kabi yordamchi analjeziklarga tayanadi.Men sotuvda mavjud bo'lgan o'zaro bog'langan gialuron kislotasi (Restylane va Juvéderm) yordamida davolanishni ishlab chiqdim, bu esa nojo'ya ta'sirlarsiz uzoq muddatli, sezilarli yengillikni ta'minlaydi.
O'zaro bog'langan gialuron kislotasi birinchi marta neyropatik og'riqni davolash uchun 2015 yilda Merilend shtatidagi National Harbor shahridagi Amerika Og'riqlar Tibbiyot Akademiyasining yillik yig'ilishida ishlatilgan.1 34 oylik retrospektiv jadvalni ko'rib chiqishda 15 neyropatik og'riqli bemorlar (7 ayol, 8 erkak) va 22 og'riq sindromi o'rganildi.Bemorlarning o'rtacha yoshi 51 yil, og'riqning o'rtacha davomiyligi 66 oy edi.Davolashdan oldin o'rtacha vizual analog shkala (VAS) og'riq ko'rsatkichi 7,5 ballni (10 balldan) tashkil etdi.Davolanishdan so'ng VAS 10 ballgacha (1,5 balldan) tushib ketdi va remissiyaning o'rtacha davomiyligi 7,7 oyni tashkil etdi.
Asl ishimni kiritganimdan beri men shunga o'xshash og'riq sindromi (ya'ni, post-gerpetik nevralgiya, bilak va tarsal tunnel sindromi, Bell paralitik tinnitus, bosh og'rig'i va boshqalar) bo'lgan 75 bemorni davoladim.Ishdagi mumkin bo'lgan ta'sir mexanizmi tufayli men ushbu davolashni o'zaro bog'langan nerv matritsasi analjeziyasi (XL-NMA) deb belgiladim.2 Men bachadon bo'yni umurtqa pog'onasi operatsiyasidan keyin doimiy bo'yin va qo'l og'rig'i bilan og'rigan bemorning hisobotini taqdim etaman.
Gialuron kislotasi (HA) proteoglikan bo'lib, glyukuron kislotasi va N-atsetilglyukosaminning takrorlanuvchi birliklaridan tashkil topgan chiziqli anion polisakkarid 3.U tabiiy ravishda terining hujayradan tashqari matritsasida (ECM) (56%), 4 ta biriktiruvchi to'qima, epiteliya to'qimasi va nerv to'qimalarida mavjud.4,5 Sog'lom to'qimalarda uning molekulyar og'irligi 5 dan 10 million daltongacha (Da)4.
O'zaro bog'langan HA FDA tomonidan tasdiqlangan tijorat kosmetikasidir.U Juvéderm6 (Allergan tomonidan ishlab chiqarilgan, HA tarkibi 22-26 mg/ml, molekulyar og'irligi 2,5 million dalton)6 va Restylane7 (Galderma tomonidan ishlab chiqarilgan) brendlari ostida sotiladi va HA miqdori 20 mg / millilitr, molekulyar og'irligi: 1 million Dalton.8 HA ning tabiiy o'zaro bog'lanmagan shakli suyuqlik bo'lib, bir kun ichida metabolize bo'lsa-da, HA molekulyar o'zaro bog'liqliklari uning alohida polimer zanjirlarini birlashtiradi va viskoelastik gidrogel hosil qiladi, shuning uchun uning xizmat qilish muddati (6 oydan 12 oygacha) va namlikni yutish qobiliyati. og'irligidan 1000 baravar ko'p suvni o'zlashtira oladi.5
60 yoshli erkak 2016 yil aprel oyida bizning ofisimizga keldi. C3-C4 va C4-C5 posterior servikal dekompressiya, posterior termoyadroviy, mahalliy avtotransplantatsiya va posterior segmental ichki fiksatsiyani olgandan so'ng, bo'yin davom etdi Va ikki tomonlama qo'l og'rig'i.C3, C4 va C5 da sifatli vintlardek.Uning bo'ynidagi jarohati 2015 yil aprel oyida sodir bo'lgan, o'shanda u ish joyida boshi bilan bo'yniga urilganda orqaga yiqilib, bo'ynining urishini his qilgan.
Operatsiyadan keyin uning og'rig'i va uyquchanligi tobora kuchayib bordi, qo'llari va bo'ynining orqa qismida doimiy kuchli yonish og'rig'i bor edi (1-rasm).Bo'yinning egilishi paytida bo'yin va umurtqa pog'onasidan yuqori va pastki oyoq-qo'llariga kuchli elektr zarbalari tarqaldi.O'ng tomonda yotganda, qo'llarning uyquchanligi eng og'ir.
Kompyuter tomografiyasi (KT) miyelografiyasi va rentgenografiya (CR) testlarini o'tkazgandan so'ng, C5-C6 va C6-C7 da bachadon bo'yni segmentar lezyonlari topildi, bu qo'llarning doimiy og'rig'ini va bo'yin egilishining vaqti-vaqti bilan mexanik tabiatini qo'llab-quvvatlaydi Og'riq (ya'ni, ikkilamchi neyropatik va o'murtqa og'riq holatlari va o'tkir C6-C7 radikulopatiyasi).
Maxsus lezyonlar ikki tomonlama nerv ildizlariga va oldingi orqa miya segmentlariga ta'sir qiladi, jumladan:
Orqa miya jarrohi maslahatni qabul qildi, ammo boshqa operatsiyani taklif qiladigan hech narsa yo'qligini his qildi.
2016 yil aprel oyining oxirida bemorning o'ng qo'li Restylane (0,15 ml) bilan davolandi.In'ektsiya 20 kalibrli igna bilan port qo'yish va keyin to'mtoq uchi bilan 27 kalibrli mikrokanulani (DermaSculpt) kiritish orqali amalga oshiriladi.Taqqoslash uchun chap qo'l 2% sof lidokain (2 ml) va 0,25% sof bupivakain (4 ml) aralashmasi bilan ishlov berilgan.Har bir uchastka uchun doz 1,0 dan 1,5 ml gacha.(Ushbu jarayon bo'yicha bosqichma-bosqich ko'rsatmalar uchun yon panelga qarang.) 9
Ba'zi o'zgartirishlar bilan in'ektsiya usuli anatomik darajadagi median nerv (MN), ulnar asab (UN) va yuzaki radial asab (SRN) ning bilak darajasida an'anaviy nerv blokiga o'xshaydi.Snuff qutisi - bosh va o'rta barmoqlar o'rtasida hosil bo'lgan qo'lning uchburchak maydoni.Operatsiyadan 24 soat o'tgach, bemor o'ng qo'lining to'rtinchi va beshinchi barmoqlari kaftlarida doimiy uyqusizlikni aniqladi, ammo og'riq yo'q.Birinchi, ikkinchi va uchinchi barmoqlardagi uyqusizlikning ko'pchiligi yo'qoldi, ammo barmoq uchida hali ham og'riq bor edi.Og'riq darajasi, 4 dan 5 gacha).Qo'lning orqa qismidagi yonish hissi butunlay tushib ketdi.Umuman olganda, u 75% yaxshilanishni his qildi.
4 oyligida bemor o'ng qo'lidagi og'riq hali ham 75% dan 85% gacha yaxshilanganligini va 1 va 2 barmoqlarning yon tomonidagi uyqusizlikka chidamli ekanligini payqadi.Hech qanday nojo'ya reaktsiyalar yoki ta'sirlar yo'q.Eslatma: Chap qo'lda lokal behushlikdan har qanday yengillik operatsiyadan 1 hafta o'tgach hal qilindi va uning og'rig'i shu qo'lning boshlang'ich darajasiga qaytdi.Qizig'i shundaki, bemor mahalliy og'riqsizlantiruvchi vosita kiritilgandan keyin chap qo'lning yuqori qismidagi yonish og'rig'i va uyquchanlik pasaygan bo'lsa-da, uning o'rnini juda yoqimsiz va bezovta qiluvchi uyqusizlik egallaganini payqadi.
Avval aytib o'tganimizdek, bemor XL-NMA olgandan so'ng, o'ng qo'lidagi neyropatik og'riqlar sezilarli darajada yaxshilanganligini aytdi.Bemor 2016 yil avgust oyi oxirida yana tashrif buyurdi, u 2016 yil iyul oyi oxirida yaxshilanish pasayishni boshlagani haqida xabar berdi. U o'ng qo'l uchun XL-NMA aralashuvini, shuningdek, chap qo'l va bachadon bo'yni uchun XL-NMA davolashni taklif qildi. -brakiyal soha-ikki tomonlama, proksimal elka, C4 maydoni va C5-C6 darajasi.
Bemor 2016-yil oktabr oyi o‘rtalarida yana tashrif buyurdi.Uning xabar berishicha, 2016-yil avgust oyida bo‘lib o‘tgan aralashuvdan so‘ng uning barcha og‘riqli joylarida yonish og‘rig‘i barqaror va butunlay yengillashgan.Uning asosiy shikoyatlari kaft yuzasida va qo‘l orqasida zerikarli/kuchli og‘riq (turli xil og‘riq sezgilari – nerv tolalari ta’siriga qarab ba’zilari o‘tkir, ba’zilari esa zerikarli) va bilak atrofida siqilishdir.Taranglik uning bachadon bo'yni umurtqa pog'onasining nerv ildizlarining shikastlanishi bilan bog'liq bo'lib, qo'lda barcha 3 ta asosiy nervlarni (SRN, MN va UN) tashkil etuvchi tolalar ishtirok etgan.
Bemor servikal o'murtqa aylanish harakatining (ROM) 50% ga oshganini va C5-C6 va C4 proksimal elka hududida servikal va qo'l og'rig'ining 50% ga kamayganini payqadi.U ikki tomonlama MN va SRN ning XL-NMA ko'payishini taklif qildi - BMT va bo'yin-brakial hudud davolanmasdan yaxshilangan.
1-jadvalda taklif qilingan multifaktorial ta'sir mexanizmi jamlangan.Ular vaqti-vaqti bilan o'zgarib turadigan antinositseptsiyaga yaqinligi bo'yicha tasniflanadi - in'ektsiyadan keyingi dastlabki 10 daqiqada eng to'g'ridan-to'g'ri ta'sirdan tortib, ba'zi hollarda bir yil yoki undan ko'proq kuzatilgan uzoq muddatli va uzoq muddatli yengillikgacha.
CL-HA jismoniy himoya to'sig'i bo'lib, bo'linma hosil qiladi, C tolasi va Remak to'plami afferentlarida o'z-o'zidan harakatlarning faollashuvini, shuningdek, har qanday g'ayritabiiy nosiseptiv efapsni susaytiradi.10 CL-HA ning polianionik tabiati tufayli uning katta molekulalari (500 MDA dan 100 GDa gacha) manfiy zaryadining kattaligi tufayli harakat potentsialini to'liq depolarizatsiya qilishi va har qanday signal uzatilishini oldini olishi mumkin.LMW/HMW nomuvofiqligini tuzatish TNFa tomonidan stimulyatsiya qilingan gen 6 oqsilni tartibga soluvchi hududning yallig'lanishiga olib keladi.Bu hujayradan tashqari nerv matritsasi darajasida immun nerv o'zaro bog'liqligini barqarorlashtiradi va tiklaydi va asosan surunkali og'riqni keltirib chiqaradigan omillarni oldini oladi.11-14
Asosan, hujayradan tashqari nerv matritsasi (ECNM) shikastlanishi yoki shikastlanishidan so'ng, aniq klinik yallig'lanishning dastlabki o'tkir bosqichi bo'ladi, bu to'qimalarning shishishi va Ad va C tolasi nosiseptorlarining faollashishi bilan birga keladi.Biroq, bu holat surunkali holatga kelgandan so'ng, to'qimalarning yallig'lanishi va immun nervlarning o'zaro bog'lanishi doimiy, ammo subklinik bo'ladi.Xronikizatsiya qayta kirish va ijobiy teskari aloqa zanjiri orqali sodir bo'ladi, shu bilan yallig'lanishga qarshi, og'riqdan oldingi holatni saqlab qoladi va saqlab qoladi va shifo va tiklanish bosqichiga kirishining oldini oladi (2-jadval).LMW/HMW-HA nomuvofiqligi tufayli, u o'z-o'zidan ta'minlanishi mumkin, bu CD44/CD168 (RHAMM) gen aberratsiyasining natijasi bo'lishi mumkin.
Hozirgi vaqtda CL-HA in'ektsiyasi LMW/HMW-HA nomuvofiqligini tuzatishi va qon aylanishining uzilishiga olib kelishi mumkin, bu interleykin (IL)-1b va TNFa ning LMW-ni tartibga solish va kamaytirish orqali yallig'lanishni tartibga solish uchun TSG-6 ni qo'zg'atishiga imkon beradi. HA va CD44.Bu ECNM yallig'lanishga qarshi va og'riq qoldiruvchi bosqichga normal o'tishga imkon beradi, chunki CD44 va RHAMM (CD168) endi HMW-HA bilan to'g'ri ta'sir o'tkazishga qodir.Ushbu mexanizmni tushunish uchun ECNM shikastlanishi bilan bog'liq sitokinlar kaskadi va neyroimmunologiyani ko'rsatadigan 2-jadvalga qarang.
Xulosa qilib aytganda, CL-HA HA ning o'ta gigant Dalton shakli sifatida qaralishi mumkin.Shu sababli, u bir necha bor tananing HMW-HA tiklash va shifobaxsh molekulyar biologiya standart funktsiyalarini yaxshilagan va saqlab qolgan, jumladan:
Hamkasblarim bilan ushbu ish hisobotini muhokama qilganda, mendan tez-tez so'rashdi: "Ammo bo'yin lezyonidan uzoqda joylashgan periferik davolashda ta'sir qanday o'zgaradi?"Bu holda, orqa miya segmentlari C5-C6 va C6-C7 (mos ravishda C6 va C7 nerv ildizlari) darajasida har bir CR va CT myelography Recognition ma'lum zararlanishlar.Bu jarohatlar nerv ildizi va orqa miyaning oldingi qismini shikastlaydi, shuning uchun ular radial nerv ildizi va orqa miya (ya'ni, C5, C6, C7, C8, T1) ma'lum manbasining yaqin qismidir.Va, albatta, ular qo'llarning orqa qismidagi doimiy yonish og'rig'ini qo'llab-quvvatlaydi.Biroq, buni yanada chuqurroq tushunish uchun kiruvchi kiruvchi tushunchani ko'rib chiqish kerak.16
Afferent nevralgiya oddiygina: "... Tana qismining tashqi zararli stimullarga (gipoaljeziya yoki analjeziya) kamayishi yoki befarqligiga qaramay, shikastlanishning distal qismidagi kuchli spontan og'riq."16 Bu markaziy va periferik asab tizimiga, shu jumladan miya, orqa miya va periferik nervlarning har qanday shikastlanishi natijasida yuzaga kelishi mumkin.Afferent nerv periferiyadan miyaga ma'lumot yo'qolishi bilan bog'liq deb hisoblanadi.Aniqroq aytganda, o'murtqa po'stlog'i orqali korteksga etib boradigan afferent hissiy ma'lumotlarda uzilish mavjud.Ushbu to'plamning domeni talamusga konsentrlangan og'riq yoki nosiseptiv kirishni o'z ichiga oladi.Aniq mexanizm hali ham yaxshi tushunilmagan bo'lsa-da, model mavjud vaziyat uchun juda mos keladi (ya'ni, bu nerv ildizlari va orqa miya segmentlari radial asabga to'liq afferent emas).
Shuning uchun, uni bemorning qo'lining orqa tomonidagi yonayotgan og'riqlarga qo'llash, 1-jadvaldagi 3-mexanizmga ko'ra, sitokinlar kaskadining yallig'lanishga qarshi, zararli holatini boshlash uchun shikastlanish sodir bo'lishi kerak (2-jadval).Bu ta'sirlangan nerv ildizlari va orqa miya segmentlariga jismoniy zarar etkazilishidan kelib chiqadi.Biroq, ECNM barcha neyron tuzilmalarni (ya'ni, u bir butun) o'rab turgan uzluksiz va tarqoq neyroimmun ob'ekt bo'lganligi sababli, ta'sirlangan C6 va C7 nerv ildizlari va orqa miya segmentlarining ta'sirlangan hissiy neyronlari uzluksiz va oyoq-qo'llar bilan aloqa va neyroimmun aloqada. ikkala qo'lning orqa tomoni.
Shu sababli, masofadagi zarar, asosan, masofadagi proksimal ECNMning g'alati ta'sirining natijasidir.15 Bu CD44, CD168 (RHAMM) HATHni aniqlashga va IL-1b, IL-6 va TNFa yallig'lanish sitokinlarini chiqarishga olib keladi, ular kerak bo'lganda distal C tolalari va AI nosiseptorlarini faollashtiradi va saqlaydi (2-jadval, №3). .Distal SRN atrofida ECNM zararlanganda, XL-NMA endi CL-HA LMW/HMW-HA nomuvofiqligini tuzatish va ICAM-1 (CD54) yallig'lanish regulyatsiyasiga erishish uchun in situ aralashuvi uchun muvaffaqiyatli ishlatilishi mumkin (2-jadval, №3- №5 tsikl).
Shunga qaramay, xavfsiz va nisbatan minimal invaziv muolajalar orqali og'ir va o'jar simptomlardan ishonchli tarzda ishonchli tarzda xalos bo'lish juda quvonarli.Texnikani bajarish odatda oson va eng qiyin jihati sensorli nervlarni, neyron tarmoqlarni va maqsad atrofida AOK qilinadigan substratni aniqlash bo'lishi mumkin.Biroq, umumiy klinik ko'rinishlarga asoslangan texnologiyani standartlashtirish bilan bu qiyin emas.
Yuborilgan vaqt: 2021 yil 12-avgust